شماره پرونده ( بیماران قبلی ): تاریخ: نام و نام خانوادگی: سن: کد ملی: شغل: تلفن منزل: تلفن همراه: تلفن محل کار: آدرس: معرف: تلفن معرف یا رابط: قد: وزن: سابقه پزشکی: سلسرطانفشارخونناراحتی کلیهنقرسآسمناراحتی قلبیناراحتی هورمونیروماتیسمتیروئیدمیگرنبیماری یا عفونت شدیدسینوزیتجراحیشکستگیقند/ دیابتناراحتی اعصابسیگارچربی خونکروناهیچکدام حساسيت دارویی (نام دارو را ذكر نماييد) : نوع جراحی و تاریخ: داروی مورد استفاده را نام ببرید: ناراحتی اصلی که به دلیل آن مراجعه کردید: محل و شدت درد ( با توضیح کامل ): تاریخ شروع ناراحتی: دلیل به وجود آمدن ناراحتی: آیا خواب رفتگی ، بی حسی ، سوزن شدن و یا ضعف هم حس می کنید ؟ ( محل دقیق و شدت ): موارد تشدید ناراحتی: درمان های قبلی و نتایج آن ( آیا تابحال درمان کایروپراکتیک داشته اید؟ توضیح کامل ):